Запись акта о смерти	
№		
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа	Рамешковского района	
	
от	Иванова Ивана Ивановича	
	фамилия, имя, отчество	

проживающего(ей) по адресу	Тверская область с.Ведное, 	
ул.Молодежная,д.12	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	28 04	№	100100	
выдан	Рамешковским ОВД Тверской области	
“	10	”	ноября		2002	г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти  Петрова Петра Петровича	,
фамилия, имя, отчество
умершего “	10	”	июня		2012	г.	
Сообщаю об умершем следующие сведения:
1.	Фамилия, имя, отчество	Петров Петр Петрович	
2.	Дата рождения	“	20	”	сентября		1940	г.	
			
3.	Место рождения	Калининская область Рамешковский район с.Ведное	
4.	Гражданство	Гражданин РФ	
5.	Национальность
(графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)		
6.	Документ, удостоверяющий личность		паспорт		
		наименование документа	
		серия	28 11	№	200200		
			Рамешковским ОВД Тверской области		
			наименование органа, выдавшего документ		
		“	05	”	мая		2001	г.	
			
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
“	13	”	июня		2012	г.		
							подпись